نوید نو

نوید نو

بررسی کمی میزان تکمیل و رعایت مولفه‌های قانونی پرونده‌های پزشکی بیماران بستری در بیمارستان‌های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان
مرضیه معراجی 1
سمیه فضائلی 1
ساناز سادات محمودیان 2
1 استادیار، گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.
2 کارشناس ارشد، گروه مدارک پزشکی و فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده علوم پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، مشهد، ایران.
10.22038/nnj.2021.56855.1277
چکیده
مقدمه: در نظام سلامت، پرونده پزشکی دارای کاربردهای مختلفی نظیر پیگیری مراقبت، آموزش، پژوهش، حمایت از بیمار، پزشکان و مراکز بهداشتی- درمانی و همچنین ارزیابی خدمات سلامت می ­باشد. مستندسازی ضعیف پرونده پزشکی می­تواند به کیفیت پایین مراقبت و تحلیل­ ها منجر شود. این مطالعه با هدف بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان ­های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397 انجام شده است.
مواد و روش‌ها: در این مطالعه توصیفی 442 پرونده پزشکی از چهار بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سه ماه اول 1397 بررسی گردید. جمع­آوری اطلاعات با استفاده از چک لیست محقق­ساخته در دو بخش (بررسی کامل بودن و خوانایی و بررسی مولفه­ه ای قانونی) در 9 فرم اصلی پرونده انجام گرفت. داده ­ها با استفاده از نرم‌افزار اکسل با روش‌های آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شدند.
یافته‌ها: یافته­ ها نشان داد که بیشترین میزان ثبت در فرم ­های مراقبت بعد عمل، دستورات پزشک و بیهوشی و کمترین میزان ثبت در فرم­های شرح حال، پذیرش و خلاصه ترخیص بود. فرم ­های جراحی شامل گزارش عمل، مراقبت بعد از عمل، مراقبت قبل از  عمل نسبت به بقیه فرم­ها خواناتر و فرم ­های دستورات پزشک و گزارش پرستاری خوانایی کمتری داشتند. بررسی مولفه­ های قانونی نشان داد 58/65 درصد فرم ­ها به زبان فارسی و 51/72 درصد بصورت دستی ثبت شده بودند.
نتیجه‌گیری: ارتقای کیفیت داده ­ها و مستندسازی برای گروه درمان، استمرار درمان و ایمنی بیمار در مراکز درمانی از اهمیت زیادی برخوردار است. در نهایت افزایش آگاهی نسبت به اهمیت کامل بودن پرونده ­های پزشکی، طراحی مناسب فرم­ها جهت درج داده ­ها، نظارت بر تکمیل پرونده­ها، بررسی مستمر عوامل مؤثر بر تکمیل فرم ­ها، برنامه ­ریزی و پیاده ­سازی طرح عملیاتی بهبود مستندسازی را می­توان به عنوان راهکار­های پیشنهادی توصیه نمود.
کلیدواژه‌ها
تحلیل پرونده‌های پزشکی
تحلیل کمی
کامل بودن
کیفیت داده
مولفه‌های قانونی
  1. Hajavi, A, Sarbaz, M, Moradi, N.Medical Recording, and Tehran: Nashr Electronici va Etelarasani Jahan Rayane, First, 2003. 239-240. [in Persian]
  2. Fazlollahi, z, Koshkalam Aghdam, M, Lotfnezhad Afshar, H, Jabraili, M. The Rate of Adherence to Principles of Diagnosis Recording in Medical Records of Patients with Fractures Admitted to Urmia Motahari Hospital, Health Information Management, 2011; 8(3): 405-408. [in Persian]
  3. Chen H, Yu P, Hailey D, Cui T. Identification of the essential components of quality in the data collection process for public health information systems. Health Informatics J. 2020; 26(1):664‐
  4. Rangraz Geddi F, Farzandipour M, Mousavi S. Studying the rate of Medical Records Use in Kashan Hospitals. Jha. 2005; 8 (21) :88-94
  5. Mashoofi, M, Amani, F, Rostami, KH, Mardi, and A. Evaluation Information Record in Hospitals Ardabil Medical Science 2001, Research and Scientific Journal of Ardabil University of Medical Science, 2004; 3(11): 44-49. [in Persian]
  6. Kimiafar, K and Vafaee Najar, A, Sarbaz, M. Quantitative Investigation of Inpatients’ Medical Records in Training and Social Security Hospitals in Mashhad. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation, 2015; 4 (1). P. 58-67. [In Persian].
  7. Saravi B, Asgari Z, Siamian H, et al. Documentation of Medical Records in Hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2014: a Quantitative Study. Acta Inform Med. 2016; 24(3):202‐
  8. Abbassi S, Tavakoli, N. Quantitative Analysis of Medical Record of Patients Admitted in the Gharazi Hospital, Health Information Management,2011; 8(1): 50-60. [in Persian]
  9. Tavakoli N. Indentification of reasons for incompleteness of medical records and the managers' views in this regard. Health Information Management. 2005; 2(1): 15-24. [in Persian]
  10. Safdari R, karami M, Moini M. Causes of Deductions Made by The Social Security Insurance in Hospital Affiliated to Kashan University of Medical Sciences. Health Information Management. 2012; 9(1):140-144 [in Persian].
  11. Abdelhak M; Hanken M. Health Information: management of strategic resource. 5 th edition. Saunders. 2016.
  12. Hafeznia MR. Introduction to Research in the Humanities. Tehran: SAMT publication. 2001.
  13. Isworo S, Setijaningsih R, Suyoko. Study on hospital responsibilities regarding the completeness of medical resumes.Magna Scientia Advanced Biology and Pharmacy, 2021; 01(02). P: 021–031.
  14. Arzamani M, Doulatabadi T, Hashemi M. Effect of training on the degree of completeness of medical records in the hospitals of North Khorasan University of Medical Sciences in Bojnurd. JNKUMS. 2011; 3 (1):15-21. [in Persian]
  15. Hemati M, Esmaili M, Momenian S. The rate of observance of the standards of diagnosis recording in medical records of hospitalized patients in hospitals affiliated to Qom University of Medical Sciences, Iran.Qom Univ Med Sci J 2016;10(1):40-47. [in Persian]
  16. Tola k, Abebe H, Gebremariam Y,Jikamo B. Improving Completeness of Inpatient Medical Records in Menelik II Referral Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. Advances in Public Health. 2017; Article ID 8389414.P: 5.
  17. Mahjob M P, Farahabadi S M E, Dalir M. Evaluation of Randomly Selected Completed Medical Records Sheets in Teaching Hospitals of Jahrom University of Medical Sciences, 2009. J Fasa Univ Med Sci. 2011; 1 (1):20-28. [in Persian]
  18. Azimi L, markazimoghaddam N, Rostami K, Talebi A, Eskandari A, Mirzaiy A et al. Assessing the Physicians' Order Errors in Medical Records and its effective Factors (A Case Study). jhosp. 2016; 15 (2):41-48. [in Persian]
  19. Rahimi A,shaverdi A. Investigating the quality of recording nursing reports in Yazd Kargar Martyrs Hospital. Fourth National Conference on Strategies for Improving the Quality of Nursing and Midwifery Services, 2015 . [in Persian]
  20. Mahmoodian, S., Alidadi, F., Arji, G., Ramezani, A. (2014). 'Evaluation of Completeness and Legal Aspects` Compliance of Emergency’s Medical Records in Teaching Hospitals of Zabol University of Medical Sciences', Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation, 3(1), pp. 33-39. [in Persian]
  21. Sharifian R, Ghazisaeedi M. Information registration in surgical special sheets for discharege patients in Tehran University of Medical Sciences Teaching Hospitals, 2005. payavard. 2008; 2 (1 and 2) :31-39. [in Persian]
  22. Nasseri, K, farsian, S E. Assessing anesthetic indexes in patient's medical records. Health Information Management. 2014;11(3). P: 285-292. [in Persian]
  23. DWI Yanti S, et al. implementation of Completeness and Accuracy of Surgical Medical Record in Regional Hospital Kendari Based on Regulation of the Minister of Health Number 269 of 2008. East African Scholars Multidiscip Bull. 2019; 2(10).P: 335-339.
  24. Wariyanti ,Harjanti M, Sugiarsi S. The Completeness of Medical Record Documents to Improve the Service Quality at Puskesmas in Sukoharjo Regency. 1st International Conference of Health, Science & Technology (ICOHETECH); 2019 November 16, Universitas Duta Bangsa Surakarta , Indonesia.
  25. Mahmoodian SS, jamshidian F, arji G, ahmadi P. Comparison of the status of data recording in discharge patient's surgical forms in educational hospitals of Zabol and Torbat-jam in 2011. jms. 2014; 2 (3) :38-44. [in Persian]
  26. Getahun F, Completeness of Inpatient Medical Record in St. Paul’s Hospital Millennium Medical College [Dissertation or Thesis]. Ethiopia. Addis ababa university.2018
نوید نو
دوره 24، شماره 79
پاییز 1400
صفحه 42-54