ارزیابی بیماران مشکوک به سل مراجعه کننده به مرکز بهداشت استان مازندران

نویسندگان

1 کارشناسی ارشد میکروب شناسی، عضو کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ساری،ایران

2 استادیار میکروب شناسی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، دانشکده پزشکی، ساری،ایران

3 پزشک عمومی، مرکز بهداشت استان مازندران،ساری،ایران

چکیده

مقدمه: سل مهمترین بیماری عفونی است که در سراسر جهان، سالیانه موجب مرگ میلیونها نفر می شود. با توجه به این که سل می تواند ارگان های مختلفی را درگیر کند، افتراق این بیماری از عفونتهای مزمن کار دشواری است. لذا هدف از این مطالعه شناخت هرچه سریعتر افراد مسلول مراجعه کننده به مرکز بهداشت استان مازندران با استفاده از روشهای استاندارد و رایج، به کار گرفته طبق پروتکل سازمان بهداشت جهانی بود.
روش کار: در طی یک مطالعه توصیفی- مقطعی تمامی افراد مشکوک به سل مراجعه کننده به مرکز بهداشت استان مازندران بررسی شدند. شناخت مسلولینبر اساس مشاهده باسیل اسیدفست در اسمیر تهیه شده، مثبت شدن نتیجه کشت و تست پوستی توبرکولین و علائم بالینی بود.
یافته ها: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از بین 893 فرد مشکوک به سل،183 نفر شامل 99 مرد و 84 زن بیمار بودند که فراوانی سل خارج ریوی در این بیماران49/23% و سل ریوی5/76% بود. هم چنین بین شیوع سل در زنان در مقایسه با مردان تفاوت آماری معنی داری وجود داشت (p=0.002,OR=2.9.CI=1.4±6). علاوه بر این در موارد سل خارج ریوی شایعترین عضو مبتلا مربوط به غدد لنفاوی و کم ترین شیوع مربوط به مغز بود.
 نتیجه گیری: با توجه به شیوع نسبتا بالای سل در ایران و خاورمیانه و تشابهاتی که بین سل و سایر بیماری ها وجود دارد، پیشنهاد می شود دربررسی های بالینی بیماری های مزمناحتمال ابتلا به سل خصوصا در افراد مسن در نظر گرفته شود.

کلیدواژه‌ها


مقدمه

 سل مهمترین بیماری عفونی است که در سراسر جهان، سالیانه  موجب مرگ حدود دو میلیون نفر می شود(2و1). این بیماری معمولا ریه افراد را مبتلا می کند و در یک سوم موارد به فرم خارج ریوی دیده می شود که در این حالت درگیری مننژ ،دستگاه ادراری-تناسلی، غدد لنفاوی، استخوان و مفاصل بیشتر از سایر نقاط بدن است (3). از علائم اولیه بروز این بیماری می توان به تب، کاهش وزن و عرق ریزی شبانه اشاره کرد و درمان رایجی که در ایران و سایر کشورها بکار میرود شامل: ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول، پیرازین آمید است(4). بیشترین شیوع این بیماری در خاورمیانه و کشورهای افریقایی می باشد که ایران نیز در این مناطق قرار دارد. ایران از جمله کشورهایی است که اجرای طرح دات(درمان با نظارت مستقیم) در آن اجباری می باشد. هم چنین شیوع سل در ایران 37 مورد در هر صد هزار نفر جمعیت است(6و5). باتوجه به این که سل، بیماری مزمنی است و میتواند ارگان های مختلفی را درگیر کند (7)، افتراق این بیماری  از سایر عفونتهای مزمن مانند ابتلا به هیستوپلاسموز کار دشواری است (8). هم چنین بروز بیماری سل میتواند با علائم متفاوتی همراه باشد که تشخیص را بر اساس علائم بالینی را دشوار می کند(9). از  نگرانیهای موجود در زمینه کنترل بیماری سل تاخیر در تشخیص و درمان است، که طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2006 این تاخیر، از زمان شروع این علائم تا زمان درمان 127 روز بوده و بیشترین تاخیر مربوط به تشخیص است. تاسال2013سازمان بهداشتجهانیشناساییمواردسلریویبهروشاسمیرمیکروسکوپیکراتا70درصدبرآوردکردهاست(10).شناسایی بیماری سل بر طبق دستور عمل سازمان جهانی بهداشت ((WHO شامل:مشاهده آدنوپاتی ناف ریه، مثبت شدن نتیجه کشت یا اسمیر مستقیم، و علائم بالینی می باشد (11) .باتوجه به این که شناخت زود هنگام این بیماری از الویتهای اصلی سازمان جهانی بهداشت می باشد و این شناخت به درمان به موقع مبتلایان کمک کرده و منجر به کاهش عوارض ومرگ و میر وانتقال بیماری  میگردد،لذا این مطالعه با استفاده از روشهای استاندارد و رایج، به کار گرفته طبق پروتکل سازمان بهداشت جهانی ، به شناخت هرچه سریعتر افراد مسلول می پردازد. امید است با شناسایی زود هنگام بیماران از گسترش هر چه بیشتر این بیماری وهمراهی این عفونت با بیماری هایی نظیر نقص ایمنی اکتسابی(ایدز) در جامعه جلوگیری شود.

روش کار

در این مطالعه تمامی افراد مشکوک به سل ارجاع داده شده به مرکز بهداشت استان مازندران،از پاییز 1388 تا پاییز1390 مورد بررسی قرار گرفتند . از بیماران 3 نوبت اسمیر تهیه شده و اگر در دو نوبت مثبت شد بیمار سلی اسمیر مثبت تلقی می شوند.پس از نمونه گیری و آلودگی زدایی با استفاده از سدیم هدروکسیدN استیل L سیستئین،تهیه اسمیر وکشت نمونه هااز رسوب آنها انجام شد.

رنگ آمیزی اسید فست (زیل نلسون)

روش رنگ آمیزی: از تمامی نمونه ها گسترش تهیه کرده  و پس از فیکس کردن ، رنگ فوشین قلیایی را روی لام ریخته  و 5 دقیقه به طور متناوب لام ها را با شعله  و به آرامی حرارت می دهیم به طوری که رنگ روی لام نجوشد. با کم شدن رنگ باید مجددا رنگ اضافه نماییم. پس از حرارت دادن و سرد شدن، لام ها را  با آب شستشو می دهیم.  در مرحله رنگ بری به مدت یک دقیقه لام ها را در محلول اسید الکل فرو برده سپس لام ها را شستشو داده، این مرحله تا باقی ماندن یک رنگ صورتی ضعیف ادامه پیدا می کند.  بعد از شستشو به مدت30ثانیه رنگ بلودو متیلن را به روی لام ریخته و پس از شستشو و خشک شدن، لام را با درشت نمایی x100 میکروسکوپ بررسی می کنیم. باکتری های اسید فست به رنگ صورتی و سایر باکتری ها به رنگ آبی دیدهمیشوند(12).

تمامی موارد اسمیر مثبت یا منفی را به محیط کشت لوین اشتاین-جانسن (شرکتبهار افشان)منتقل نمودیمدر طی 3 تا 6هفته نمونه ها را بررسی نموده و در طی این مدت در صورت وجود مقادیر اندکی باکتری امکان رشد و تشکیل کلنی نیز وجود دارد (12). تست پوستیTST(Tuberculin skin test) باروش Pen Rollانجام شد. ازمحلولپروتئینخالصشده 5واحدی ساختمؤسسهسرمسازیرازی، مقدار 1 سیسی باسرنگ انسولینبهصورتداخلجلدی درقدامساعدترزیق گردید. پساز  48-72سفتی10میلی متر مثبت در نظر گرفته می شود. هم چنین یافته های بالینی و رادیولوژی تایید کننده تشخیص این بیماری بود.

آنالیز آماری : داده های بدست آمده با استفاده از نرم افزار SPSS  نسخه 18و آمار توصیفی توزیع فراوانی و مربع کای تحلیل گردید. P value کمتر از 05/0 با حدود اطمینان 95% از لحاظ آماری معنی دار در نظر گرفته شده است.

 

 

نتایج

 در این مطالعه از بین 893 فرد مشکوک به سل مراجعه کننده به مرکز بهداشت استان مازندران، 183 بیمار مبتلا به سل شامل 99 مرد و 84 زن شناخته شدند که دارای میانگینسنی8/46و انحراف معیار8/19سال بودند. شایعترین علائم بالینی مشاهده شده در این بیماران سرفه بیش از سه هفته(18/49%)، تب(5/47%)،کاهش وزن(13/25%) و تعریق شبانه(5/12%) بود. فراوانی سل خارج ریوی در این بیماران49/23% و سل ریوی5/76% بود. هم چنین بین شیوع سل خارج ریوی و ریوی در زنان به ترتیب با فراوانی %3/33،6/66%در مقایسه با مردان با فراوانی 1/15% و8/84% تفاوت آماری معنی داری وجود داشت (p=0.002,OR=2.9.CI=1.4±6). در بیماران دارای سل خارج ریوی شایعترین عضو مبتلا مربوط به غدد لنفاوی(48/53%) و کم ترین شیوع مربوط به مغز(2%) بود.

بحث و نتیجه گیری: میانگین سنی افراد مورد بررسی در این مطالعه 8/46 در صد بود و درصد ابتلا مردان نسبت به زنان بیشتر بود که با مطالعه ایی که در سال 1989 آقای Brande و هم کارانش بر روی 55 بیمار سلی انجام دادند هم خوانی داشت(13) در حالی که در مطالعه ایی که در سال 2006 آقای EL-Khushman و هم کارانش در اردن انجام دادند میانگین سنی بیماران مسلول شان 32 سال بود که سن ابتلا این بیماران پائین تر از افراد مورد بررسی در این پژوهش بود (14). شایعترین علائم بالینی مشاهده شده در این بیماران سرفه، تعریق شبانه، تب و کاهش وزن بود که با مطالعات آقایAsnakeدر سال 2000 (15) و آقای Miller در سال 1978(16) و آقای Lee در سال 2000 هم خوانی داشت(17).در بررسی که آقای Melzer  و هم کارانش در سال 2000 (18) بر روی 47 مورد سلی انجام دادند شیوع سل خارج ریوی را 4/57 درصد اعلام کردند در حالی که در مطالعه ی ما این  فراوانی 49/23 درصد بود. هم چنین در پژوهشی که آقای Engin و هم کارانش در سال 2000(19) در کشور ترکیه انجام دادند شایعترین عضو مبتلا به سل خارج ریوی را دستگاه ادراری تناسلی گزارش کردند که با مطالعه ما مغایرت داشت و شایعترین عضو، غدد لنفاوی بود. با توجه به شیوع نسبتا بالای سل در ایران و خاورمیانه(6و5) و تشابهاتی که بین سل و سایر بیماری ها وجود دارد، پیشنهاد می شود دربررسی های بالینی بیماری های مزمن، احتمال ابتلا به سل خصوصا در افراد مسن در نظر گرفته شود.

سپاسگزاری

 نویسندگان بدین وسیله از تمامی کارکنان مرکز بهداشت استان مازندران نهایت تشکر و قدردانی را به عمل می آورند. علاوه بر این شایسته است که از زحمات کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی مازندران که در تمامی مراحل این پژوهش ما را مساعدت نمودند قدردانی شود.

1-Nunn P, Williams B, Floyd K, Dye C, Elzinga G, Raviglione M. Tuberculosis control in the era of HIV. Nat Rev Immunol 2005;5:819-826.

2- Global tuberculosis control – surveillance, planning, financing,WHO report 2008; http://www.who.int/tb report//publications/global_ en/index.html.

3-Braunwald E, Fausi AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison's principle of internal medicine. New York: Mc Grow-Hill; 2001. P.1027-35.

4-Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Advances in the diagnosis and treatment oftuberculosis. Proc Am ThoracSoc 2006; 3 (1): 103-10.

5-Wise J. WHO identifies 16 countries struggling to control tuberculosis. BMJ 1998; 316 7136: 957.

6-Godreuil S, Tazi L, Banuls A.L. (2007). Pulmonary tuberculosis and Mycobacterium tuberculosis: modern molecular epidemiology and perspectives. In: Tibayrenc M: Encyclopedia of infectious diseases:Modern methodology . John Wiley & Sons, USA, 1-2.

7-Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Advances in the diagnosis and treatment of

tuberculosis. Proc Am ThoracSoc 2006; 3 (1): 103-10.

8-shadzi sh.Medical mycology laboratorydiagnosis and treatment methods. Publications Unit of the University Jihad.2000;p 212-218. (Persian 1)

9-Raviglione M.C, O’Brien R.J. Tuberculosis. Kasper D.L, Braunwald E, Fauci A.S, et al. "Harrison’s Principles of Internal Medicine." 16th edition. 2005; Vol I: 953-966.

10-World Health Organization. Diagnostic and treatment delay in tuberculosis. 2006. www.emro.who.int/dsaf/ dsa710. pdf/ Accessed May 2009.

11-Global tuberculosis control – surveillance, planning, financing,WHO report 2008; http://www.who.int/tb report//publications/global_ en/index.html.

12-Baron EJ, Finegold M. Diagnostic microbiology. Toronto: Mosby, 8th ed. 1990:363-85.

13-Brande V.D, Mans. P.W. Radiological features of pulmomary tuberculosis in elderly patients. Age and Aging 1989; 18: 205-207.

14- EL-Khushman H, Momani JA, Sharara AM, et al. "The pattern of active pulmonary tuberculosis in adult at king Hussein Medical center, Jordan." Saudi Med J 2006; 27(5): 633-636.

15-Asnake M, Feleke D. "Sensitivity of chest xrays and their relation to sputum results in the diagnosis of pulmonary "tuberculosis in hosanna hospital". Ethiop. J Health Develop2000; 14(2): 199-204.

16-Miller WT, Mac Gregor RR. Tuberculosis: frequency of unusual radiographic findings. AJR AM J Roentgenol 1978; 130(5): 867-875.

17-Lee JYLee KSJung KJHan JKwon OJKim JKim TS. Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. J ComputAssisTomo 2000; 24(5): 691-698.

18-Melzer M, Storring RA, Bagg LR. Tuberculosis in an area bordering east London: significant local variations when compared to national data. Infection2000; 28(2): 103-5.

19-Engin G, Acunas B, Acunas G, Tunaci M. Imaging of extrapulmonary tuberculosis. Radiographics 2000; 20(2): 471-88.